תעודת רופא
שם הרופא: ……………………………………….
מענו ומקום עבודתו: …………………………….
מספר רישיונו: …………………………………….
אני הח"מ ד"ר …………………. מעיד ומאשר בזה כי בתאריך היום ……………. בדקתי את החולה מר/ת ……………………… בעל תעודת זהות/ דרכון מס'………………… הנמצא ב
………………. ומצאתי שהנ"ל חולה במחלה ………………………………………………………………………………. אני מצהיר כמו כן כי החולה מר/ת …………………… הוא/היא בהכרה מלאה
ובדעה צלולה, אחראי/ת על מעשיו/ה וכשיר/ה לעשיית פעולה בפני נוטריון.
חתום: ד"ר………………….
תאריך: ………………..
____________________
חתימה וחותמת רופא