טופס אישור רופא בפני נוטריון בהתאם לתקנה 4 ה לתקנות הנוטריונים

תעודת רופא

שם הרופא: ……………………………………….

מענו ומקום עבודתו: …………………………….

מספר רישיונו: …………………………………….

אני הח”מ ד”ר …………………. מעיד ומאשר בזה כי בתאריך היום ……………. בדקתי את החולה מר/ת ……………………… בעל תעודת זהות/ דרכון מס’………………… הנמצא ב

………………. ומצאתי שהנ”ל חולה במחלה ………………………………………………………………………………. אני מצהיר כמו כן כי החולה מר/ת …………………… הוא/היא בהכרה מלאה

ובדעה צלולה, אחראי/ת על מעשיו/ה וכשיר/ה לעשיית פעולה בפני נוטריון.

חתום: ד”ר………………….

תאריך: ………………..

____________________
חתימה וחותמת רופא

סגירת תפריט
דילוג לתוכן