Hebrew  |  English  |  Russian  |  

להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 



דף הבית >> רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נגד מכבי שירותי בריאות ואח'
 
בבית המשפט העליון  
  רע"א  7325/12
     
 
 
לפני:   כבוד השופט ס' ג'ובראן
  כבוד השופט י' עמית
  כבוד השופט צ' זילברטל
 
 
המבקשים: 1. הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ
  2. קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים
 
 
  נ  ג  ד
 
 
המשיבים: 1. מכבי שירותי בריאות
  2. א.ב.
  3. מ.ב.
  4. י.ב.
 
 
בקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי ירושלים בת"א 39668-07-10 שניתנה ביום 02.09.2012 על ידי כבוד השופט א' רומנוב
 
 
תאריך הישיבה: ט"ז בתמוז התשע"ג       (24.06.2013)
 
 
בשם המבקשים: עו"ד משה עבדי, עו"ד שירלי מגן ועו"ד אלון בלגה
בשם המשיבה 1: עו"ד לירון חבוט
בשם המשיבים 4-2: עו"ד אלי לוי
 
 
 
פסק-דין
 
השופט י' עמית:
 
           ושוב נדרשים אנו לשאלה למי הסמכות העניינית לדון ולהכריע בשאלת היקף הזכאות של נפגע תאונת דרכים לשירותי בריאות על פי סל הבריאות. השאלה התעוררה בעקבות סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009 (להלן: חוק ההתייעלות) אשר תיקן את חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן: חוק הפיצויים).
 
רקע
 
1.        ביום 1.10.2010 נכנס לתוקפו חוק ההתייעלות, אשר תיקן את סעיף 2(ב1)(1) לחוק הפיצויים, אשר נוסחו דהיום הוא כלהלן:
 
(ב1) (1) על אף הוראות סעיפים קטנים (א), (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיר את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק;
 
 
           הוראה דומה הוספה בסעיף 5(ה) לחוק הפיצויים בנוגע לתשלום התכוף:
 
חובת התשלום לפי סעיף קטן (ב)(1) לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לגבי הוצאות בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעי ף8(ז) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק;
 
 
           במקביל, תוקן סעיף 3(ה)(1) לפקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], תש"ל-1970 (להלן: פקודת ביטוח רכב מנועי), הקובע כלהלן:
 
על אף הוראות סעיף זה וסעיף 12, פוליסה לפי דרישותיה של פקודה זו אינה כוללת כיסוי לתושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהוא זכאי להם לפי אותו חוק;
 
 
           ובמילים פשוטות, בעקבות התיקון לחוק, פטור מבטח הרכב מלפצות את הנפגע בגין שירותים וטיפולים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, וחובת המבטח היא שיורית לגבי אותם שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות. מאז נכנס התיקון לחוק לתוקפו, חזרה והתעוררה הסוגיה האם יש לבתי המשפט סמכות עניינית לדון בתביעה של נפגע תאונות דרכים כנגד קופת חולים, וכפועל יוצא, האם ניתן לצרף את קופות החולים כצד לתביעה על פי חוק הפיצויים?
 
2.        שאלה זו, בה נחלקו הערכאות בבתי המשפט האזרחיים ובבתי הדין לעבודה, זכתה לתשובה בהחלטתו של כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין ברע"א 1001/11, רע"א 1105/11 ורע"א 4834/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.2011) (להלן: עניין איילון). בהחלטה בעניין איילון נקבע כי הסמכות העניינית לדון בסכסוך בין נפגע תאונת דרכים לבין קופת החולים נתונה לבית הדין לעבודה. לאחר ההחלטה בעניין איילון, ניתנו על ידי השופט ריבלין עוד שתי החלטות בעניין חוק ההתייעלות, שתיהן עוסקות בשאלה כיצד על בית המשפט לנהוג כאשר במסגרת בקשה לתשלום תכוף מתעוררת מחלוקת לגבי היקף השירותים הכלולים בסל הבריאות (רע"א 1886/11 הראל חברה לביטוח נ' פלוני (30.11.2011) (להלן: עניין הראל); רע"א 1271/12 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' פלונים (8.4.2012) (להלן: עניין הכשרת היישוב)).
 
           בבקשת רשות הערעור שבפנינו עותרות המבקשות לחזור ולבחון את הלכת איילון לאור השלכותיה על כלל ההתדיינויות בתביעות על פי חוק הפיצויים, ובהתחשב בכך שהלכה זו ניתנה בדן יחיד ולכן אינה מהווה, לטענתן, הלכה מחייבת.
 
           נוכח חשיבות הסוגיה, ומאחר שבחלוף למעלה משנתיים מאז מתן ההחלטה בעניין איילון הצטבר ניסיון נוסף בערכאות הדיוניות בנושא זה, החלטנו לדון בבקשת רשות הערעור כאילו ניתנה רשות ערעור והוגש ערעור על פי הרשות שניתנה.
 
המקרה שבפנינו ופסק דינו של בית המשפט המחוזי
 
3.        כרקע עובדתי לבקשה שבפנינו, נספר כי בבית המשפט המחוזי בירושלים מתנהלת תביעה על פי חוק הפיצויים, שהוגשה על ידי המשיב 2 (קטין), שנפגע קשה בתאונת דרכים ביום 26.8.2009, וכיום הוא מוגדר במצב וגטטיבי. התביעה הוגשה כנגד המבקשת 1 כמבטחת השימוש ברכב וכנגד המבקשת 2, קרנית, לאור טענות המבטחת להעדר חבות (בהמשך הגיעו קרנית והמבקשת 1 להסדר בינן לבין עצמן בשאלת החבות). כנתבעת נוספת לתביעה צורפה גם המשיבה 1 (להלן: קופת חולים  מכבי או מכבי).
 
           קופת חולים מכבי עתרה לסלק את התביעה נגדה על הסף, בטענה כי הסמכות הייחודית לדון בתביעה נגדה נתונה לבית הדין לעבודה. בית משפט קמא נעתר לבקשה בהסתמך על הלכת איילון, ובהמשך דחה את בקשת המבקשות לביטול ההחלטה. על החלטות אלה נסבה בקשת רשות הערעור שבפנינו.
 
טיעוני הצדדים
 
4.        המבקשות טענו כי נוכח התיקון לחוק, פוליסת ביטוח החובה אינה מעניקה כיסוי ביטוחי בגין שרותי בריאות הכלולים בסל הבריאות, והאחריות למתן שירותים אלו הועברה אל קופות החולים. ההנחה היא כי כל דבר חקיקה חדש בא לשנות מהדין הקיים, ופרשנות תכליתית ראויה מותירה את ההכרעה בדבר זהות הגורם המממן בגדר סמכותו של בית המשפט האזרחי הדן בתביעת הפיצויים. המבקשת הסתמכה על לשונו של סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות), וטענה כי סמכותו של בית הדין לעבודה אינה משתרעת על תביעות נזיקין. בנוסף, נטען כי לבית המשפט האזרחי סמכות נגררת מכוח סעיף 76 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984 (להלן: חוק בתי המשפט) וסמכות לצרף בעל דין לפי תקנה 24 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 (להלן: תקנות סדר הדין האזרחי).
 
           עוד נטען, כי נוכח משולש היחסים בין ניזוק-מזיק (חברת הביטוח)- מיטיב (קופת חולים), ראוי כי קופת החולים תצורף כצד לדיון, כפי שהומלץ בשעתו בע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח נ' אלחדד, פ"ד נא(2) 724 (1997) (להלן: הלכת אלחדד). זאת, על מנת למנוע פיצול הדיון בין בית המשפט לבין בית הדין לעבודה, על כל הכרוך בכך, בהיבטים של חוסר יעילות, הכבדה על המתדיינים ועל מערכת המשפט, בזבוז זמן שיפוטי, חשש לפסיקות סותרות של בית המשפט ובית הדין לעבודה, וחשש למצב בו המבקשות תחוייבנה בכפל תשלום. בהקשר זה נטען כי קופות החולים מסרבות באופן שיטתי ליתן למבוטחיהן טיפולים ושירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, תוך ניצול התיקון לחוק.
 
           קופת חולים התנגדה לבקשה תוך שהיא נסמכת על הלכת איילון. נטען, בין היתר, כי הלכה זו עומדת על כנה ותואמת את תכלית חוק ההתייעלות; כי התיקון לחוק לא שינה מאומה מבחינה מהותית; וכי הסמכות העניינית הייחודית מסורה לבתי הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות.
 
דיון והכרעה
 
5.        אקדים ואומר כי דין הערעור להדחות, מהטעמים עליהם עמד המשנה לנשיאה השופט ריבלין בפרשת איילון ויש לראות את הדברים שנאמרו שם כחלק בלתי נפרד מפסק דיננו כאן.
 
           סעיף 39 לחוק ההתייעלות נחקק על מנת לחסוך בעלויות המנהליות הכבדות שנגרמו לקופות החולים ולחברות הביטוח בהתחשבנות ביניהן, בגין שירותים וטיפולים רפואיים שניתנו לחברי הקופה נפגעי תאונות דרכים. עלויות ההתחשבנות וההתדיינות בין קופות החולים לבין חברות הביטוח, לרבות הצורך של קופות החולים להקים מערך של "איתור וגבייה" של נפגעי  תאונות דרכים מקרב מבוטחיה, הביאו את המחוקק לתקן את חוק הפיצויים. כך עולה במפורש מדברי ההסבר להצעת החוק:
 
"השיטה הקיימת, שבה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מינהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ולבתי החולים.
 
קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מורכב מול חברות הביטוח ולנהל עמן משא ומתן לעניין שאלת הייחוס של הטיפולים הרפואיים לתאונת הדרכים ולעניין שאלת החבות במימון אותם טיפולים, ובמידת הצורך – אף לנהל התדיינויות משפטיות עם חברות הביטוח. חברות הביטוח, מצדן, נאלצות להקים מערך התחשבנות ובקרת שירותים מול ספקי הבריאות השונים, ולנהל, במידת הצורך, התדיינויות משפטיות עם אותם ספקים. מערך מורכב זה מביא כאמור להוצאות מינהליות גבוהות ומיותרות, אשר מגולגלות על כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה.
 
כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם ענין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר.
 
מוצע על כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים לענין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור. עוד מוצע לקבוע הוראות לעניין העברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (להלן – הקרן) וחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים.
 
יצוין כי העברת האחריות כאמור אינה משנה את זכויות הנפגעים ואינה פוגעת בהן. כך, שירותים שאינם כלולים בסל שלפי חוק ביטוח בריאות, וכן השתתפויות עצמיות ששילמו הנפגעים בעבור השירותים הכלולים בסל האמור, יהיו נתונים גם לאחר התיקון המוצע תחת אחריותן המימונית של חברות הביטוח, כפי שנעשה עד היום (הדגשות הוספו – י"ע).
 
 
           כשלעצמי, איני סבור כי מחבר דברי ההסבר דק פורתא בכותבו כי מוצע להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לקופות החולים. גם קודם לתיקון, קופות החולים הם שנתנו את הטיפול הרפואי לנפגע. הנפגעים-המבוטחים היו זכאים לקבל מקופות החולים טיפול רפואי בעין, כנגד התחייבות שניתנה על ידי חברת הביטוח, אשר שיפתה בהמשך את קופת החולים בגין עלות השירות. גם כיום, לאחר התיקון לחוק, קופות החולים אינן חייבות לפצות את הניזוק בגין השירותים הרפואיים להם הוא נזקק בעקבות התאונה, אלא מחוייבות להעניק שירותים אלו בעין (להבחנה בין מתן שירות רפואי בעין לבין תשלום עבור השירות ראו בג"ץ 7716/11 אסותא מרכזים רפואיים נ' ההסתדרות הרפואית בישראל, פסקה 9 (17.3.2011)). גם קודם לתיקון לחוק, בית המשפט לא פסק פיצויים בגין שירותים רפואיים שהתובע היה זכאי לקבלם בחינם מקופת חולים על פי חוק ביטוח בריאות (עניין אלחדד), וגם לאחר התיקון לחוק, בית המשפט אינו פוסק לנפגע פיצויים בגין שירותים רפואיים שהוא זכאי לקבלם מקופת החולים בה הוא חבר. מנגד, הן לפני התיקון לחוק והן לאחריו, הנפגע זכאי לפיצוי בגין שירותים רפואיים שקיבל או יקבל, ואשר קופת חולים אינה חייבת לספק לו במסגרת סל הבריאות.
 
           מדברי ההסבר לחוק ההתייעלות עולה כי המחוקק לא נתכוון לשנות סדרי עולם, אלא אך את שיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבין חברות הביטוח. במקום שקופות החולים תחזרנה על פתחי חברות הביטוח בתביעות שיפוי ושיבוב למיניהן, המצב כיום הוא שחברות הביטוח מעבירות לקרנית אחוז מסויים מתוך הפרמיות המשתלמות להן על פי פוליסות ביטוח חובה, קרנית מעבירה את הסכום למוסד לביטוח לאומי וזה מחלק אותו בין קופות החולים על פי יחס ההקצאה הקבוע בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות, קרי, מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מקופות החולים (סעיפים 12ה-12ו לחוק הפיצויים). באופן זה, קופות החולים מקבלות, ללא צורך בהתדיינויות עם חברות הביטוח, סכום גלובלי בגובה העלות המוערכת של השירותים והטיפולים שהן נותנות לכלל מבוטחיהן שנפגעו בתאונות דרכים.
 
6.        ככל שביקש המחוקק לייעל את הדברים, איני משוכנע כי הדבר צלח בידו, ויעידו על כך ההתדיינויות בערכאות השונות. נוצר הרושם כי הנפגע האמיתי מתיקון החוק הוא נפגע תאונת הדרכים. זאת, הן בשל המחלוקות המשפטיות המתעוררות חדשות לבקרים בין קופות החולים לבין חברות הביטוח לגבי היקף השירותים הכלולים בסל הבריאות, הן נוכח "היפוך" התמריץ למתן השירות הרפואי המיטבי לנפגע, והן נוכח הביורוקרטיה בה עלול להיתקל הנפגע בבואו לקבל את השירות הרפואי מקופת חולים.
 
           כפי שנראה להלן, שינוי שיטת ההתחשבנות הביאה לשינויים בשטח עליהם אעמוד להלן.
 
7.        לפני התיקון לחוק, נטען על ידי חברות הביטוח כי ידן של קופות החולים "קלה על ההדק" בביצוע בדיקות שונות ובהארכת תקופת האשפוז של נפגעי תאונות דרכים, כדי כך שנוצרו מצבים בהם חברות הביטוח דחקו לשחרר את הנפגע מאשפוז. כיום התהפך המצב, ויש הטוענים כי דווקא קופות החולים דוחקות לקצר את משך האשפוז ומבקשות "לחסוך" בבדיקות ובטיפולים על חשבון הנפגע, לאחר שקיבלו כבר מראש תשלום גלובלי מחברות הביטוח.
 
           לפני התיקון לחוק, חברות הביטוח הנפיקו לנפגע התחייבויות לשאת בעלות הטיפולים הרפואיים להם הוא נזקק. לאחר התיקון, נפגעים שביקשו מקופת חולים  התחייבויות להמשך קבלת טיפולים שסופקו להם קודם לכן על ידי חברת הביטוח, נתקלו בדרישה לעבור קודם לכן בדיקת רופא מוסמך בקופה (ראו המקרה שנדון בביה"ד לעבודה בחיפה חב"ר (חיפה) 22814-01-10 אורטל שלום נ' שירותי בריאות כללית (7.6.2010)). מבחינה זו, דומה כי מצבו של הנפגע הורע עקב התיקון לחוק, באשר הוא נדרש לעמוד מול הביורוקרטיה בקופות החולים, ובמקרה הצורך, אף לפנות לבית הדין לעבודה בהליך נפרד. זאת ועוד. אם בעבר נפסק לנפגע פיצוי המשקף את הוצאות הטיפולים הרפואיים לעתיד, הרי שאם השתפר מצבו והוא לא נזקק לטיפולים אלה, הפיצוי נותר בכיסו. כיום, מאחר שבשירות בעין עסקינן, על הנפגע לחזור ולהוכיח לקופת החולים כל פעם מחדש כי הוא עומד בקריטריונים לקבלת הטיפולים הרפואיים. 
 
           לפני התיקון לחוק, חלה על המבוטח חובת השתתפות עצמית, בין היתר,  ברכישת תרופות, ובהתאם לכך נהגו בתי המשפט לפסוק פיצויים בגין רכישת תרופות, גם כאלה המנויות בסל. כיום, לאחר התיקון מכוח חוק ההתייעלות, בוטלה חובת ההשתתפות העצמית של נפגעי תאונת דרכים לגבי שירותים הכלולים בסל הבריאות, לרבות רכישת תרופות. זאת מכוח סעיף 40 (1) לחוק ההתייעלות אשר הוסיף את סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות הקובע כלהלן:
 
"קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה".
 
           לפני התיקון לחוק, חברות הביטוח, כמי שנשאו בעלות האשפוז, ניסו להוכיח כי הנפגע הוא סיעודי "בלבד" ודחקו להעבירו למוסדות סיעודיים "זולים" יותר חלף אשפוזו בבית חולים. כיום, לאחר התיקון, חברות הביטוח מנסות להוכיח כי הנפגע הוא חולה סיעודי-מורכב הזקוק לאשפוז יקר, שאז על קופות החולים לשאת בעלות האשפוז (ראו, לדוגמה, ת"א (מחוזי חיפה) 53903-08-10 (23.2.2011); התוספת השניה לחוק ביטוח בריאות בפרק "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח" בסעיף 4 שעניינו אשפוז כרוני, הקובע את סכום ההשתתפות העצמית בגין "אשפוז סיעודי מורכב"). לכן, בפסקי דין או בהסכמי פשרה שעניינם תשלום עיתי לנפגע קשה, נוהגים כיום להוסיף סעיף הקובע כי במקרה בו הנפגע יהיה במצב סיעודי מורכב והחבות תעבור לקופת חולים עקב כך, המבטחת תהיה פטורה מתשלום דמי האשפוז במוסד בכפוף לתנאים כאלה ואחרים (ראו פסק דיני בע"א 8573/12 פלונית נ' פלוני, בפסקה 10 סיפא (3.9.2013)).
 
           לפני התיקון, קופת חולים נתנה את הטיפול בעין וחזרה בתביעת שיפוי על חברות הביטוח מכוח סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות שעניינו שיפוי בגין טיפולים שניתנו בעבר, או כמיטיבה על פי חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, או מכוח הלכת אלחדד. בעקבות התיקון לחוק השתנה המצב. חברות הביטוח הן ש"רודפות" אחרי קופות החולים בטענה כי אלו מסרבות ליתן לנפגעי תאונת דרכים שירותים וטיפולים רפואיים שעבורם שולם מראש על ידן. כך נוצר מצב, לטענת חברות הביטוח, שהן מחוייבות בכפל תשלום: פעם על ידי בית המשפט במסגרת תביעת הנפגע על פי חוק הפיצויים, ופעם בתשלום הגלובלי שהועבר על ידן ישירות ומראש לחברות הביטוח.
 
8.        הנה כי כן, המנגנון הפשוט לכאורה שנקבע בחוק ההתייעלות הביא לשינוי בשטח, וגם לתסבוכות דיוניות.
 
           חוק ביטוח בריאות הוא חוק סוציאלי, וככזה, סל שירותי הבריאות לא כולל את כל שירותי הבריאות הנדרשים (עניין אלחדד בעמ' 744). גם לפני התיקון לחוק, נדרש בית המשפט לשאלת היקף הטיפולים והשירותים הרפואיים אותם זכאי הנפגע לקבל מקופת חולים, אך בעקבות התיקון לחוק, דומה כי ההתדיינות בנושא זה הלכה וגברה:
 
"יצוין, כי כבר בעבר עוררו היחסים בין הנפגע, לבין המבטח ולבין קופות החולים בעיות אחדות על רקע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. אך החל ב-1.1.10 נכנס לתוקף התיקון של חוק הפיצויים ששינה באופן מהותי את המצב המשפטי בפטרו את הנוהג מאחריותו (ואתו את מבטח רכבו מחבותו) לשירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות. מטרת המחוקק הייתה ההתייעלות של היחסים בין הגורמים המעורבים הנזכרים. אולם, בפועל גורם התיקון לתסבוכות חדשות, תוך כדי הכבדה ניכרת על עניינו של הנפגע. אחד הקשיים החדשים הוא כי בעוד אשר השאלות הנוגעות לסל הבריאות נתונות לסמכותו של בית הדין לעבודה, שאלת חבותו של המבטח נתונה לסמכותו של בית המשפט האזרחי. נמצא כי הנפגע נאלץ להתדיין בשתי ערכאות נפרדות. אין פלא כי על ההסדר החדש נמתחה ביקורת" (יצחק אנגלרד פיצויים לנפגעי תאונות דרכים  321 פסקה 348 (מהדורה רביעית, תשע"ג).
 
 
וראו גם בעניין הראל, שם עמד המשנה לנשיאה השופט ריבלין על המחלוקות בין חברות הביטוח לבין קופות החולים ועל החשש להכרעות סותרות של בתי המשפט ובתי הדין.
 
9.        למרות הקשיים שהתעוררו בעקבות התיקון לחוק הפיצויים באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות, הגעתי למסקנה כי התרופה למצב אינה על ידי צירוף קופת החולים כצד נוסף להתדיינות בבית המשפט האזרחי. זאת, בשל מספר טעמים עליהם אעמוד להלן.
 
           ראשית, מבחינה מושגית ראוי להבחין בין חוק הפיצויים שהוא דין נזיקי, לבין חוק ביטוח בריאות שהוא חוק סוציאלי, ואין לערב בין השניים. החבות של חברות הביטוח מעוגנת בדין הנזיקי של חוק הפיצויים ובדין החוזי מכוח פקודת ביטוח רכב מנועי, ואילו החבות של קופות חולים מעוגנת בחוק ביטוח בריאות.
 
           שנית, צירוף קופת חולים כצד לדיון על פי שיטתן של המבקשות, עלול להביא לסיבוך דיוני הנוגע לסעד הנתבע. עמדנו על כך שיש להבחין בין מתן שירותי בריאות בעין לבין פיצוי בגין שירותי בריאות (עניין אלחדד בעמ' 741). בעוד שהתביעה כנגד חברות הביטוח מכוח חוק הפיצויים היא לפיצוי כספי, הרי שעל פי חוק ביטוח בריאות, הנפגע זכאי אך לקבל שירותים רפואיים בעין. צירוף קופות החולים כנתבע נוסף לצד חברות הביטוח, משמעו כי יהא על התובע על פי חוק הפיצויים לתבוע סעדים שונים מקופת החולים ומחברת הביטוח.
 
           שלישית, ובהמשך לאמור לעיל, היקף הטיפול ומשך הטיפול על פי סל הבריאות אינו קבוע והוא משתנה במהלך הזמן בהתאם למצבו הרפואי של חבר קופת החולים. הזכאות לשירותי בריאות על פי סל הבריאות אינה מקנה זכאות "אוטומטית" אלא כפופה לצרכים הרפואיים של המבוטח על פי שיקול הדעת הרפואי של רופאי הקופה (ע"ע (ארצי) 531/09 ב.ה. (קטין) נ' קופת חולים מאוחדת, בפסקה 35 (14.11.2011)). מכאן, שפסק דין של בית משפט אזרחי אינו יכול לקבוע ולחייב מראש את קופת החולים למתן שירותים רפואיים ללא הגבלת זמן. זאת, בניגוד לפיצויים אשר נפסקים בתשלום אחד (או במקרים חריגים בתשלומים עיתיים) באופן סופי.
 
           רביעית, אילו קיבלנו את שיטתן של המבקשות, קופת חולים היתה נתבעת "אוטומטית" כמעט בכל תביעה על פי חוק הפיצויים. בכך היינו מגיעים לתוצאה קשה במישור המעשי, ולכך שקופות החולים היו מוצאות עצמן נגררות בעל כורחן לעשרות אלפי תביעות בשנה, על כל העלויות הכרוכות בכך, בניגוד גמור לתכלית ההתייעלות שבבסיס התיקון לחוק.
 
           חמישית, ההבחנה בין הדין האזרחי החוזי-נזיקי, לבין הדין הסוציאלי, באה לידי ביטוי במערכת המשפט. כפי שנאמר בעניין איילון "לבתי המשפט האזרחיים אין אפשרות לדון ב'כלים נזיקיים' בתביעה למתן שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות". העברת הדיון בנושאים של סל הבריאות לבית המשפט האזרחי, עשויה להביא לחוסר אחידות בפסיקה ואף ליצור אפליה אסורה בין חברי הקופה בינם לבין עצמם. זאת,  בניגוד לעקרון השוויון הניצב בבסיסו של חוק ביטוח בריאות אשר "מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (סעיף 1 לחוק). בפני בית המשפט האזרחי הדן בתביעת נפגע על פי חוק הפיצויים, אין את התמונה המלאה לגבי כלל חברי הקופה. מנגד, בתי הדין לעבודה צברו מומחיות מיוחדת בכל הנוגע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולזכויות חברי הקופה על פי סל הבריאות, כמי שדנים כעניין שבשגרה בתביעות ובסוגיות הקשורות בסל הבריאות ובזכויות של מבוטחים מול קופות החולים.
 
           בנקודה זו, אנו מגיעים לנושא הסמכות העניינית.
 
10.      המחוקק תחם את גדר הסמכות העניינית של בית המשפט האזרחי ושל בית הדין לעבודה. סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות קובע כי:
 
לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הוועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות (הדגשה הוספה – י.ע.).
 
 
           סעיף זה קובע באופן ברור ומפורש כי לבית הדין הסמכות הייחודית לדון בתביעות של מבוטחים נגד קופות החולים בכל הקשור למתן שירותים לפי חוק ביטוח בריאות. תביעתו של נפגע תאונת דרכים נגד קופת חולים לגבי השירותים הרפואיים להם הוא זכאי, היא מכוח חוק ביטוח בריאות ולא מכוח חוק הפיצויים, כך שאין מדובר בתביעה בנזיקין.
 
           החריג של תביעות נזיקין האמור בסעיף 54(ב), עניינו בתביעות כגון רשלנות רפואית, המוגשות בבית המשפט האזרחי כדבר שבשגרה נגד קופות החולים. תביעות מעין אלה הן במישור הנזיקי ולא במישור הזכויות מכוח סל הבריאות. חריג דומה אנו מוצאים בסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969 (להלן: חוק בית הדין לעבודה) הקובע סמכות ייחודית של בית הדין לעבודה בתביעות עובד-מעביד למעט תביעות נזיקין. חריג זה עניינו בתביעות כגון תאונות עבודה המוגשות בבית המשפט האזרחי כדבר שבשגרה כנגד המעביד.
 
           המבקשות הציעו לצרף את קופות החולים כצד לתביעה, רק באותם מקרים של ניזוקים קשים (כמו פרפלגים וקוודרופלגים), באשר עיקר הבעיות והמחלוקות מתעוררות במקרים אלה. הצעה זו אינה מעשית, באשר בשאלות של סמכות עניינית אין מקום ליתן דבריך לשיעורין ולא ניתן להבחין בין סוגי נפגעים על פי חוק הפיצויים.
 
           המבקשות תלו יהבן גם בתקנה 24 לתקנות סדר הדין האזרחי, אך תנאי מקדמי לתחולת תקנה 24 היא הסמכות העניינית, ולא ניתן לעקוף את קביעת המחוקק באשר לסמכות העניינית דרך השימוש בתקנה זו.
 
11.      אין לכחד כי פיצול הדיון בין בית המשפט האזרחי לבין בית הדין לעבודה עלול ליצור מצב בו תינתנה החלטות סותרות בשאלה האם שירות רפואי מסויים כלול בסל הבריאות. דילמה זו עמדה בפני בית המשפט ברע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת (23.11.2009) (להלן: עניין פרפרה), שם נקבע כי לעיתים אין מנוס מפיצול הדיון. על כך חזר בית המשפט גם בעניין איילון, ונקבע כי למרות החשש לפיצול הדיון, חוק ההתייעלות לא בא לשנות את הסמכות הייחודית שנקבעה בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות.
 
12.      אשר לטענת הסמכות הנגררת לפי סעיף 76 לחוק בתי המשפט, אין לי אלא לחזור ולהפנות לעניין איילון ולעניין הראל. שם נקבע כי יש להבחין בין עילת תקיפה ישירה נגד קופת חולים, שאז הסמכות העניינית נתונה אך ורק לבתי הדין לעבודה, לבין הכרעה אגבית בשאלה מה מכוסה בסל הבריאות, שאינה מחייבת את קופת חולים. ובקיצור, בתביעה על פי חוק הפיצויים, רשאי וצריך בית המשפט מכוח סמכותו הנגררת לדון בשאלה אילו שירותים וטיפולים רפואיים נכללים בסל הבריאות (עניין פרפרה). אך הכרעתו של בית המשפט האזרחי בשאלה זו היא אך "לצורך אותו ענין" כאמור בסעיף 76 לחוק בתי המשפט, והיא אינה מכריעה במחלוקת בין הנפגע לבין קופת חולים, שהסמכות לגביה נתונה לבית הדין לעבודה. מכאן החשש להכרעות סותרות בין הערכאות השונות, ועל בית המשפט להישמר מפני הכרעה שתותיר את הנפגע "קרח מכל הצדדים".
          
13.      ברי כי חוק ההתייעלות לא נתכוון לפגוע בנפגע ולא להפחית מזכאותו. טיפולים להם זכאי הנפגע על פי סל הבריאות הוא אמור לקבל מקופת חולים, וכל הוצאה אחרת שאינה כלולה בסל הבריאות, חלה על חברת הביטוח. חשוב אפוא להדגיש, כקו מנחה לבית המשפט הדן בתביעה על פי חוק הפיצויים, כי יש למנוע מצב בו הנפגע "יפול בין הכסאות" במחלוקת בין קופת חולים לבין חברת ביטוח. מצב מעין זה יכול להתרחש כאשר בית המשפט קובע בפסק דינו כי הנפגע זכאי לקבל טיפול או שירות רפואי מסוים מקופת חולים ולכן אינו זכאי לפיצוי בגינו. אולם, כאשר יבוא הנפגע לממש את זכותו הוא ייענה בסירוב על ידי קופת חולים מן הטעם שהשירות הרפואי אינו כלול בסל הבריאות, וגם תביעתו בבית הדין לעבודה תידחה.
 
           על מנת למנוע תסריט מעין זה, על בית המשפט להנחות עצמו כי בכל מקרה בו מתעורר ספק של ממש לגבי היקף הטיפולים או השירותים הרפואיים אותם זכאי הניזוק לקבל מקופת חולים על פי סל הבריאות, ברירת המחדל צריכה להיות חיובה של חברת הביטוח, בדומה למה שנפסק בעניין הראל בסוגיה של תשלום תכוף. להלכה, לא אמורה להתעורר סוגיה של כפל תשלום, כפי שנטען על ידי המבקשות, שהרי קופות החולים אמורות לשאת בשירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות וחברות הביטוח ביתר השירותים הרפואיים הנובעים מהתאונה. ככל שחברת הביטוח סבורה כי טעה בית המשפט בקביעתו וכי השירות הרפואי כלול בסל הבריאות, תיכבד ותיכנס בנעלי הנפגע כמיטיבה או כחליפה, ותחזור על קופת חולים בתביעה בבית הדין לעבודה. אך האם אכן יכולה חברת הביטוח לפעול בדרך זו?
 
           יכול הטוען לטעון כי רק הנפגע-המבוטח יכול להגיש תביעה כנגד קופת חולים, באשר סעיף 54 לחוק ביטוח בריאות קובע סמכות ייחודית של בית הדין בתובענה שבין מבוטח לבין קופת חולים. ודוק: מבוטח אך לא חליפו, להבדיל מסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה הקובע סמכות ייחודית "בתובענות בין עובד או חליפו למעביד או חליפו שעילתן ביחסי עובד ומעביד". ניתן אפוא לטעון כי מכלל הן לגבי חליף בסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה, נשמע לאו לגבי חליף בסעיף 54 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
 
           ואכן, בעניין הראל, הותיר המשנה לנשיאה השופט ריבלין בצריך עיון את השאלה אם חברת הביטוח יכולה לתבוע את קופת החולים כמיטיבת נזק בנעלי הניזוק. אלא שקודם לכן, בעניין איילון (שם, פסקה 19) הבהיר השופט ריבלין כי אין מניעה כי חברת הביטוח תגיש כנגד קופת חולים תביעה בבית הדין לעבודה. על קביעה זו חזר השופט ריבלין פעם נוספת בעניין הכשרת הישוב (שם, פסקה 15) שניתן לאחר פסק הדין בעניין הראל. 
 
           אף אני סבור כי אין מניעה כי חברת הביטוח תגיש לבית הדין לעבודה תביעה בשם הנפגע-המבוטח. כאשר בית המשפט השתכנע כי שירות רפואי מסוים כלול בסל הבריאות ולכן אין לפסוק בגינו פיצוי לנפגע, הרי שאם הנפגע נתקל בסירוב של קופת חולים ליתן את השירות, ברי שעומדת לו האפשרות לתבוע את קופת חולים בבית הדין לעבודה. כך גם במצב ההפוך. כאשר בית המשפט השתכנע כי שירות רפואי מסוים אינו כלול בסל הבריאות ולכן יש לפסוק בגינו פיצוי לנפגע, אין לחסום דרכה של חברת הביטוח להוכיח בבית הדין לעבודה כי השירות כלול בסל הבריאות. שאם לא כן, נמצאת מקפח את חברת הביטוח – מחד גיסא נקבע כי אין לבית המשפט האזרחי סמכות להכריע בסוגיה ומאידך גיסא נמנעת מחברת הביטוח גישה לבית הדין לעבודה, שהוא בית הדין המוסמך להכריע בסוגיה. לדידי, קופות החולים אף תהיינה מושתקות מלטעון להיעדר סמכות של בית הדין לעבודה, לאחר שטענו להיעדר סמכות של בית המשפט האזרחי, טענה המתקבלת על ידינו בפסק דין זה.
 
           מכל מקום, וכדי למנוע ספקות, אנו קובעים בזה כי מקום בו בית משפט אזרחי פסק לנפגע פיצוי בגין שירותים רפואיים הנכללים לכאורה בסל הבריאות, רואים את התובע כמי שהמחה לחברת הביטוח את תביעתו כנגד קופת חולים, וחברת הביטוח רשאית להגיש בשמו תביעה לבית הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות לגבי שירותים רפואיים שהיא סבורה כי הם כלולים בסל. 
 
           לא נעלם מעיני, כי האפשרות לתבוע בבית הדין לעבודה אינה תרופת פלא מבחינת חברות הביטוח. ברי כי למרות עקרון תום הלב, אין לנפגע שלזכותו כבר נפסק פיצוי בבית המשפט האזרחי, תמריץ לשתף פעולה עם חברת הביטוח בתביעה אפשרית נגד קופת חולים. עם זאת, חזקה על בתי הדין לעבודה שיקחו זאת בחשבון.
 
14.      על בית המשפט להישמר מזהות האינטרסים הלכאורית בין הנפגע לבין קופות החולים ולפיה הנפגע לא מעוניין לקבל וקופת החולים לא מעוניינת לתת. אף יש להישמר מהעברת ההכרעה בשאלה אם שירות רפואי מסוים נכלל בסל הבריאות אל פתחן של קופות החולים. עם זאת, יש ליתן משקל לעמדה של נציג מוסמך של קופת חולים, המעוגנת בדין ובאסמכתאות. עוד אציין כי מקום בו נציג מוסמך של קופת חולים העיד כי טיפול מסוים כלול בסל הבריאות, יקשה עד מאוד על קופת חולים להתכחש לדברי העד מטעמה, בבחינת השתק שיפוטי או הודאה שילוחית. אף לא למותר להזכיר כי בהיותה גוף ציבורי דו-מהותי, חלה על קופת חולים חובה מוגברת לנהוג בהגינות, בתום לב, בסבירות, בענייניות ובאופן שוויוני כלפי מבוטחיה.
 
15.      בסופו של דבר, השאלה היא במישור הראייתי. בהלכת אלחדד נקבע כי "הנטל להוכיח שאת הטיפולים והאביזרים הרפואיים הדרושים לו יוכל הניזוק (התובע) לקבל מקופת החולים, מוטל על המזיק (הנתבע)" (שם, עמ' 752).  על חברת הביטוח להראות אילו שירותים רפואיים נופלים "במגרש" של קופת חולים על פי סל הבריאות. מנגד, על התובע, במסגרת חובתו להקטנת הנזק ולמיצוי זכויותיו, להראות כי פנה לקופת חולים ונענה בשלילה, או להניח דעתו של בית המשפט ברף הוכחה "מתון", כי קופת החולים מסרבת ליתן לו את השירות הרפואי. משעשה כן, נותר הנטל על חברת הביטוח להראות כי על קופת החולים ליתן את השירות הרפואי. לא למותר לציין כי גם לפני התיקון לחוק, התעוררו שאלות לגבי היקף הטיפולים והשירותים הכלולים בסל הבריאות, ובמקרה של מחלוקת, זומן נציג של קופת חולים להבהרת הסוגיה. כפי שציין המשנה לנשיאה השופט ריבלין בעניין הראל, עדותו של נציג קופת חולים היא אמנם ראייה מרכזית אך לא בלעדית.
 
16.      כאמור, התיקון לחוק הפיצויים הִרבה מחלוקות בין חברות הביטוח לקופות החולים. אולם, כפי שנתברר במהלך הדיון שבפנינו, ספק אם "הכצעקתה" כטענת המבקשות. בתשובה לשאלתנו כמה פעמים מאז התיקון פנו חברות הביטוח אל בתי הדין לעבודה על מנת שיכריעו במחלוקת בינן לבין קופת חולים, נענינו כי עד היום לא נעשתה פניה כזו. מכאן, שהחשש לפיצול התדיינות והכרעות סותרות אינו בא לידי ביטוי בשטח.
 
17.      עניינה של בקשה זו מצומצם כאמור לנושא הסמכות העניינית בלבד בהקשר של צירוף קופת חולים כצד בתביעה על פי חוק הפיצויים. לכן, איני נדרש לסוגיות שונות, שחלקן כבר התעוררו בערכאות השונות, ואעמוד להלן על חלק מהנושאים. 
 
           א.       נפגע שעזב את הארץ – השירותים הרפואיים בסל הבריאות ניתנים לתושב הארץ. נפגע, שלזכותו נפסק פיצוי בתביעה על פי חוק הפיצויים ואשר עזב לאחר מכן את הארץ, עלול למצוא עצמו קרח מכאן ומשם. זאת, מאחר שבקביעת הפיצוי נלקח בחשבון כי יקבל את השרות הרפואי מקופת חולים, אך אם אינו תושב ישראל, הוא לא זכאי לקבל את השירות בחו"ל.
 
           ב.       בדיקות עזר רפואיות – נטען על ידי חברות הביטוח כי קופת חולים אמורה לשאת בעלות הבדיקות הרפואיות אליהן הפנה המומחה הרפואי שהתמנה על ידי בית המשפט. הטענה נדחתה, מן הטעם שבדיקות העזר נדרשות לצורך עריכת חוות דעתו של המומחה, והן אינן בגדר בדיקות שנועדו לצרכים טיפוליים רפואיים (ראו החלטתה של השופטת ב' טאובר בת"א 11117-12-09 (מחוזי חיפה), מארה נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב ("הפול") (28.10.2012)).
 
           ג.        תשלום תכוף – נושא זה נדון בעניין הראל ובעניין הכשרת היישוב, וכפי שנקבע על ידי המשנה לנשיאה השופט ריבלין, יש ליישם את סעיף 5 לחוק הפיצויים, לאחר שתוקן במסגרת חוק ההתייעלות "בדרך שלא תותיר את הנפגע חסר יכולת לשאת, טרם פסק-הדין, בהוצאות הרפואיות". על בית המשפט לבחון בראש ובראשונה אם צרכי הנפגע המיידיים באים על סיפוקם במסגרת קופת החולים אם לאו. אם מתברר לבית המשפט כי הנפגע אינו זוכה לטיפול דחוף במסגרת סל הבריאות, יש לפסוק לזכותו תשלום תכוף בגין הטיפול.
 
           ד.       הסעות באמבולנס או ברכב מיוחד – מד"א מחייב את הנפגע בגין הוצאות העברתו לבית החולים. מי אמור לשאת בהוצאה? סעיף 28(א)(3) לתוספת השניה מכיר בזכותו של המבוטח לקבל החזר מלא של ההוצאה תמורת קבלה במקרה שאושפז. האם הסעה הלוך וחזור של נפגע, מבית החולים בו הוא שוהה לצרכי שיקום אל ביתו,  היא חלק מצרכי הריפוי והטיפול המכוסים בסל הבריאות? שאלות אלה מעסיקות את הערכאות הדיוניות ואותירן בצריך עיון.
 
           ה.       נפגע סיעודי-מורכב – קופת חולים אמורה לשאת בהוצאות האשפוז של נפגע סיעודי-מורכב. נניח כי בית המשפט מצא כי הנפגע הוא במצב סיעודי-מורכב הטעון אשפוז, ועל כן לא פסק לו פיצוי בגין עזרת צד שלישי, או שפסק פיצוי צנוע בראש נזק זה, מתוך הנחה כי קופת חולים תשא בעלות האשפוז. אלא שקביעת בית המשפט אינה מחייבת את קופת חולים. מה הדין אם רופא הקופה סבור כי מדובר בנפגע סיעודי בלבד, ועל כן מסרבת הקופה לשאת בהוצאות הסיעוד? במצב דברים זה יהיה על הנפגע להתדיין עם קופת חולים בבית הדין לעבודה. 
 
           ו.        נפגע סיעודי-מורכב שמצבו השתפר – ומה הדין אם כעבור מספר חודשים או שנים מצבו של הנפגע השתפר והוא זקוק לסיעוד אך לא לאשפוז? קופת חולים עשויה לטעון כי אינה חייבת בטיפול סיעודי שאינו לצרכי שיקום או ריפוי, ומנגד, בפסק הדין החלוט לא נפסק לנפגע פיצוי בגין עזרה סיעודית.
 
           ז.        היקף ומספר הטיפולים הכלולים בסל – במרבית המקרים השאלה האמיתית אינה מה הטיפולים הכלולים בסל אלא כמה טיפולים כלולים בסל. כאשר בנפגעים קשים עסקינן, בית המשפט נוהג למנות מומחה שיקומי הקובע את צרכי הנפגע. רשימת הטיפולים עשויה לכלול, בין היתר, פיזיותרפיה, הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, פיזיותרפיה נשימתית, טיפול פסיכולוגי, רכיבה על סוסים, מעקב שיקומי, מעקב רפואי בתחומים שונים, ייעוץ בתחום המיני ועוד סוגי טיפולים רבים אחרים. זאת, מבלי להזכיר את נושא הציוד והאביזרים השונים, אשר כלול בעיקרו בתוספת השלישית והדיון בו חורג מענייננו.
          
           יש והמומחה השיקומי קובע כי טיפול מסוים צריך להינתן לנפגע עד לתוחלת חייו. הפיזיותרפיה היא דוגמה טובה לכך. סעיף 22(א)(3) לתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות קובע זכאות חבר הקופה לטיפולי "פיזיותרפיה כרונית בקהילה". מקום בו טיפולי הפיזיותרפיה אינם נדרשים לצורך שיקומי אלא ל"שימור" מצבו של הנפגע, קופות החולים טוענות כי טיפולי הפיזיותרפיה מוגבלים עד ל-12 טיפולים בשנה (ראו, לדוגמה, בת"א (מחוזי חיפה) 1180/07 בן לולו נ' שירביט חברה לביטוח (4.10.2010)). זאת, לאור סעיף 7(א) לחוק ביטוח בריאות אשר מגדיר את המונח "סל השירותים הבסיסי" כסל השירותים שניתנו לחברי קופת חולים הכללית במועד הקובע שהוא 1.1.94. לשיטת קופות החולים, מאחר שעובר למועד הקובע הן סיפקו לחברי הקופה עד 12 טיפולי פיזיותרפיה בשנה, אין עליהם חובה לספק כמות גדולה יותר של טיפולים.
 
           עמדתן של קופות החולים נתקבלה בשעתו על ידי בית הדין הארצי לעבודה בדב"ע (ארצי) 5-7/97 מדזיני נ' קופת חולים הכללית, פד"ע לג 193 (1999). עם זאת, אציין כי הסוגיה שם נדונה תוך התייחסות לתקופת הביניים של ארבע שנים לאחר היכנס חוק ביטוח בריאות לתוקפו, וראו סעיף 70(ב) לחוק ביטוח בריאות הקובע כי בתקופת הביניים רשאית קופת החולים להמשיך ליתן את שירותי הבריאות שהיו נהוגים אצלה במועד הקובע.  בע"ע (ארצי) 483/06 יוסף רבין נ' קופ"ח כללית בע"מ פסקה 8 (7.3.2006) נקבע כי לאחר תקופת הביניים "קמה חבותה של קופת חולים .... על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובמסגרתו, בלבד".
 
           אם וככל שחברות הביטוח סבורות כי קופות החולים אינן נוהגות כהלכה בכך שהן מגבילות את מספר טיפולי הפיזיותרפיה, או את מספר הטיפולים הפארה-רפואיים האחרים המנויים בסעיף 22 לתוספת השניה, ייכבדו ויעשו אחת משלוש: יפנו למשרד הבריאות שהוא הרגולטור של קופות החולים, או יפנו לנציבות תלונות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (ראו פרק ט' סעיפים 46-43 לחוק ביטוח בריאות) או יגישו תביעה לבית הדין לעבודה בנושא זה, כמיטיבים או כחליפים של הנפגע.
 
18.      במאמר מוסגר: כאשר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה עסקינן, המוסד לביטוח לאומי משתתף, באמצעות קופת החולים, בהוצאות הרפואיות של המערער בהתאם להסכם ביניהם, לפיו התחייבה קופת חולים לשאת באחריות ל"מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי" לנפגע (וראו סעיפים 86 ו-89 לחוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968) (להלן: תקנות נפגעי עבודה)).
 
           המנגנון שנקבע בחוק הפיצויים לא חל אפוא על נפגעי עבודה הזכאים לקבל שירותים בעין מכוח חוק הביטוח הלאומי. עם זאת, הבעיה של היקף השירותים הרפואיים שהקופה חייבת בהם, מתעוררת גם ביחס לנפגעי תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה. כך, אחד הנושאים השנויים במחלוקת הוא זכאות נפגע העבודה לסיעוד בעין בהיקף של עד שמונה שעות ביום. זאת, באשר קופות החולים טוענות כי הזכאות לסיעוד היא אך מקום בו יש צורך רפואי-שיקומי, להבדיל מסיעוד "רגיל", וכי אופי הסיעוד מסור לשיקול דעתו של רופא הקופה (ראו, לדוגמה, ע"א 7842/09 איסמעיל אזבארגה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (20.6.2011)). בהקשר זה, אפנה למנגנון ההכרעה שנקבע בתקנה 3 לתקנות נפגעי עבודה.
 
19.      הערה לפני סיום.
 
           בסיפא לפסק דינו בעניין אלחדד, הציע השופט אור כי נוכח המצב שנוצר עם חקיקת חוק ביטוח בריאות, ראוי כי חברות הביטוח וקופות החולים תגבשנה הסדר כולל שימנע את הצורך בהתדיינויות מיותרות בתביעתו של כל ניזוק (שם, עמ' 755).
 
           כעת, בעקבות חוק ההתייעלות והתיקון בעקבותיו, ועד שיגיע חמורו של משיח ותיפתרנה כל הבעיות והמחלוקות, אין לי אלא להפנות קריאה לרגולטורים לקבוע מנגנון בוררות פנימי בין קופות החולים לבין חברות הביטוח. זאת, על מנת לפטור את בתי המשפט ואת בתי הדין מלעסוק בשאלות החוזרות ונשנות של היקף הטיפול לו זכאי הנפגע על פי סל הבריאות. מנגנון מעין זה עשוי להשיג את אותה ההתייעלות שאותה ביקש המחוקק להשיג, ללא הצלחה מרובה, באמצעות חוק ההתייעלות.
 
20.      סוף דבר, שאנו דוחים את הערעור ומותירים על כנה את הלכת איילון ולפיה הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת חולים נתונה לבית הדין לעבודה.
 
           בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.
ש ו פ ט
 
השופט ס' ג'ובראן:
           אני מסכים.
ש ו פ ט
 
השופט צ' זילברטל:
 
           אני מסכים עם חברי, השופט י' עמית, כי דין הערעור להידחות שכן הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת החולים נתונה לבית הדין לעבודה, כפי שנפסק ברע"א 4834/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.2011).
 
ש ו פ ט
 
 
 
 
           הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עמית.
 
 
           ניתן היום, ט' בכסלו התשע"ד (12.11.2013).
 
 
 
ש ו פ ט                                ש ו פ ט                                ש ו פ ט
 
 
 
 
_________________________
חזרה לפסיקה חינם
 
+ שלח משוב